What's This?
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Experts from emerging and developing countries debate crucial, timely topics related to nuclear energy, nuclear proliferation, and economic development. Each author contributes an essay per round, for a total of nine essays for the entire Roundtable. This feature was made possible by a three-year grant from the Norwegian Foreign Ministry.

如何面对新兴病原体

生命科学领域的技术进步给我们带来了控制或消除顽固疾病的希望;也增加了恶意行为者学习制造极度危险的新型病原体的风险,发达国家的安全领域专业人士对这一前景有着深深的忧虑。同时,许多发展中国家跟艾滋病和疟疾等疾病进行着艰苦斗争,公共卫生问题也往往更专注于此时此地——或者说,涉及到新兴威胁这一话题时,发展中国家更关注的是如对抗天然病原体,而非人造病原体。下面,来自尼日利亚、南非和阿根廷的作者将回答以下问题:发达国家和发展中国家的政府、机构及专业人士,如何能使这个世界在无论是天然还是人造新兴病原体面前更加安全?

Round 1

04/22/2014 - 11:16

国家责任,合作的可能

Oyewale Tomori: CH
04/22/2014 - 12:04

通过伦理道德教育对抗病原体

Louise Bezuidenhout: CHChandre Gould: CH
04/22/2014 - 12:40

使坏数据变好数据

Maria José Espona: CH

Round 2

05/01/2014 - 11:41

非洲的卫生:腐败与主次不分

Oyewale Tomori: CH
05/09/2014 - 08:30

为何问题得不到解决?

Louise Bezuidenhout: CHChandre Gould: CH
05/16/2014 - 06:33

针对整个疾病周期制定计划

Maria José Espona: CH

Round 3

05/23/2014 - 05:11

清醒。减轻。

Oyewale Tomori: CH
06/02/2014 - 05:14

过程,而不仅仅是终点

Louise Bezuidenhout: CHChandre Gould: CH
06/04/2014 - 05:45

聚焦南美

Maria José Espona: CH

Round 1

04/22/2014 - 11:16

国家责任,合作的可能

发达国家的政府和科学界对病原体的出现与再出现投入相当多的关注和研究精力。但在资源有限的国家,情况往往并非如此。非洲地区特别容易爆发脊椎动物和人类(人畜共患病)之间自然传播的疾病;这包括埃博拉病毒、裂谷热和鼠疫。该地区的所有国家都面临这些疾病的风险,而且还频繁出现跨境爆发。但非洲国家往往无法或不能有效地应对新疾病的出现或地方疾病的再出现。

主要有几个原因。非洲的疾病监测系统薄弱,实验室的支持较差,因此很难产生评估疾病负荷与按恰当顺序采取应对措施所需要的数据。没有好的信息时,通常便会否认新病原体的出现——直到疾病暴发达到流行病的程度。一旦疫情蔓延开来,受影响的国家遭到国际卫生机构的入侵,但这些国家在恐慌和应对危机的模式下行动,而且它们的工作收效甚微且来得太迟。病原的爆发最终成为外国研究人员和医疗机构完善技能的机会,使得资源贫乏国家的科学家永远依赖外人——沦落为样品收集员,而无法控制自己国家下一个病原的爆发。

如何克服这些挑战?第一步就是关注病原在当地出现的过程。病原体出现的环境、人口和社会经济情况各不相同。一种病原体出现或再出现的能力取决于多种因素,包括病原体本身的遗传变化或适应;与气候、经济发展、土地利用模式相关的环境条件;以及与病原体的人类宿主,包括人口分布、国际贸易格局、抗生素滥用、人们职业所暴露的环境、公共卫生服务疏失及生物恐怖主义。这些因素和条件在世界上不同的地方有着不同的相互作用——因此,对预防和控制新兴与再出现疾病的第一步,就是透彻了解病原在地方上出现的过程。一旦有了这种认识,政府、机构和专业人士(尤其在是发展中世界的)必须在对抗新兴及再出现的疾病时,致力于发挥界定明确且积极的作用。

尤其至关重要的是,在国家层面,每个国家对疾病监测、预防和控制系统应有"所有权";这样才能制定针对特定国家的应急措施。对这些系统拥有所有权,就得对其作出真正的政治承诺,并需要为疾病监测和实验室支持系统提供足够的资源、资金和人力。关键的是,在广泛传播之前,各国须有系统能够检测、识别和遏制具有流行可能性的病原体。

对政府而言,在对抗疾病中发挥积极作用也需要实施合适的应急方案;协调人类和动物健康监测系统之间的协作互动;为地方卫生人员提供培训、学习新技能的机会和赋权的工作环境,从而建立和维持他们对抗疾病的能力;并建立一套多学科的疾病控制方法,能够让不同领域的人士在控制新兴与再出现疾病方面发挥所长。(例如,私营部门应该很快参与进来,因为疾病爆发威胁每个人的经济安全。)

要使世界在面对新兴与再出现的病原体时更加安全,也需要大量的全球协作。各国应合作实施政策,例如控制病原体通过现代运输系统传播的能力的政策;应该参与区域监测和应急活动;应共享实时监测信息,从而在人畜共患疾病感染人类前便被发现疾病。同时,世界各地研究人员应协作加强对人畜共患疾病的感染高危人群的监测。由于其广泛的地域覆盖范围和各自领域的专业知识,以科学为基础的非政府组织应作为合作伙伴参与进来,帮助提供全面的监测和应急能力。同时,可建立创新机制,确保有足够的资金来维持可持续的全球疾病监测系统。与新兴和再出现疾病的斗争是一项复杂而艰巨的挑战,需要国家和国际层面的全面努力。

04/22/2014 - 12:04

通过伦理道德教育对抗病原体

­病原体无国界。要控制疾病暴发——包括由天然或人造的新兴病原体导致的疾病——都要求地方与国家应急措施同步,并建立国际合作机制。科学家在国家和国际层面都扮演着重要的角色。

因为科学家在日常研究中跟病原体打交道,沉浸在跟病原体有关的文献资料中,所以他们能够很好地充当疾病爆发的早期预警系统。他们参与生物安全(biosafety)、生物安保(biosecurity)和两用控制措施并认可这些措施,对应对新兴病原体所带来的威胁而言至关重要。("生物安全"一词,简单来说,强调的是防止意外暴露于病原体或意外释放病原体。"生物安保"指防止病原体被盗、丢失或转移。"两用"研究是指可被滥用从而威胁公众健康或国家安全的合法研究。)

作为第一道防线,科学家经常发现自己得到那些关心病原体控制的人士的热情拥护。但科学家所接受的有关生物安全、生物安保和两用研究的伦理道德教育,以及责任、专业精神和良好行为的相关准则却存在严重问题。伦理道德教育往往未能使科学家做好准备来满足世人对他们的期望,而事实上许多研究表明,就全球层面而言,伦理道德教育依然零散且无统一标准。在国际伦理道德教育变得更加全面之前,我们很难给予作为第一道防线的科学家真正的信心。

科学家的伦理道德教育必须有重点,这样才能使科学家看到正在讨论的话题的价值——即,伦理道德教育必须得到科学家的接受。教育如果不被接受,那么除了为科学家提供生物安全、生物安保与两用问题风险的相关信息外,伦理道德教育便没什么其他作用了,无法鼓励科学家对研究的滥用进行批判性反思,或进行合乎伦理道德的决策。

在涉及生物安全的领域,得到科学家的认可并不是那么困难。与研究相关的生物安全风险以及科学家应对这些风险的责任,都是伦理道德课程里相当直截了当、基本可控的组成部分。但要使科学家们正确认识安保隐患——无论这些隐患属于生物安保的类别还是两用的类别——则是一个更为复杂的过程。科学家通常认为这些隐患与其日常的研究实践没什么关系(在大多数情况下,科学家在降低其工作被滥用的风险这方面,实际上几乎没什么能做的)。如果向科学家提出其有责任减少那些他们认为毫无根据的风险,那么伦理道德教育的有效性就会大打折扣。因此,伦理道德教育的界限必须小心把握——鼓励符合伦理道德的决策和批判性的反思,而不夸大研究本身固有的安保风险。

中低收入国家经常遭遇长期缺乏正式的伦理道德教育的问题。在这些国家,科学家所接受的绝大多数教育之所以存在,是因为拨款要求或合作协议规定必须提供这样的教育(或以在线课程形式)。因此,科学家得到的伦理道德教育是极为泛泛的——或者,即使内容具体,针对的也是高收入国家的研究环境。这些脱离背景的伦理道德教育所讨论的研究类型通常不在中低收入国家的考虑范围内——并且科学家很难看出讨论不在其涉及领域内的风险意义何在。而且,诸如卫生保健工作欠佳等非常明显的问题也可能超过中低收入国家的安保关切,这使得伦理教育更加复杂。

中低收入国家的教育工作所面临的另一个问题是,这些国家尚不具备,也不可能很快发展出一个全面架构,让科学家可以报告有关生物安全、生物安保和两用问题的关切。较富裕国家的这类架构可能并不完美,且依然是大量讨论的主题,但这类架构确实存在。因此,参与伦理道德教育的人士必须非常小心,不要给发展中国家的科学家提出他们没有途径践行的责任。伦理道德教育活动必须在责任和风险之间取得正确的平衡;否则,科学家会认为生物安保和两用问题毫不切合他们的研究。

对付新兴病原体威胁的一个重要步骤,是发展更好的生命科学伦理道德教育方法。随着教育方法的发展,必须不断重申不能一刀切——任何成功的伦理道德教育模式必须满足一些议题,譬如应用该模式的文化环境以及针对具体研究环境的可行性。(再说,要使得伦理道德教育国际一致,本身就是个很重要的问题。)在伦理道德教育克服这些挑战前,将极难建立一个科学家——明确意识到生物安全、生物安保和两用问题的科学家——的全球社群,而这样的科学家才可以作为抵御新兴病原体的团结的第一道防线。

04/22/2014 - 12:40

使坏数据变好数据

无论是天然还是人造新兴病原体的爆发,都不只是卫生问题;也表明了其他几个维度的挑战——法律、政治、经济和军事挑战。提高疾病监测是克服许多挑战的核心。

疾病监控要求收集有关特定国家和地区当前及过去的疾病信息,并为了解新疾病的爆发和判断新疾病是天然还是人造(当然还包括其他事项)提供必要的背景。多数情况下,国家卫生机构收集这些信息,再将之转发给世界卫生组织、泛美卫生组织、疾病控制和预防中心等实体。在那里,信息被编译成数据库并公布。但它并不总是的信息。

我跟疾病统计打交道已经超过十年。可悲的是,我发现无论是在发达国家还是发展中国家,关于疾病患病率的信息往往有矛盾。例如,几年前,当阿根廷、巴西和玻利维亚报告有登革热病例时,巴拉圭则没有。从地理和疾病传播的角度来看,这是不可能的。这种矛盾一直到巴拉圭也提供了最新数字才得以消除。

如今国际旅游容易,且对游客健康的管理松散,在这样的世界里,有错误的疾病统计相当令人不安。令人不安的原因在于,城市化进程造成了有些非常糟糕的地方,在这些地方,拥挤、卫生差、饮食没营养使得疾病盛行。不准确的统计数据也意味着对公共健康和国防领域国家举措的重大阻碍。如果你不能自信地说出贵国存在什么疾病,你怎么能制定出对抗疾病的战略计划?怎么能衡量疾病对贵国人口造成的影响?怎么防止恶意人士用致命的病原体造成伤害?更好的有关疾病患病率的数据对帮助研究人员更有效地开展工作,以及履行对《生物和毒素武器公约》(Biological and Toxin Weapons Convention)等文件的承诺是必不可少的。如果要建立更有效的疾病监测,就有必要改进两个主要领域:法律与体制领域以及教育领域。

针对新兴疾病的国家法律与体制框架已经存在,分为卫生和武器两个组成部分。在卫生方面,世界卫生组织对抗击众多疾病的工作进行监督。在武器方面,《生物和毒素武器公约》、《日内瓦议定书》和澳大利亚集团(一个非正式的出口控制实体)旨在抑制生物武器的发展。但这两个领域间存在相当大的重叠——譬如,黄热病和登革热同时跟卫生和武器这两方面都有关系。这导致很多重复的工作,因为负责报告疾病的个人和机构通常必须要向几个实体报告。这增加了数据存在差异的机率。如果国际卫生和武器机构将疾病监测当作各自工作之间的自然联系点,这些问题可以得到纠正了。

但无论以卫生为导向和以武器为导向的组织之间的协作如何紧密,如果当地卫生专业人员缺乏履行疾病监测职责所必须的教育和训练——这是常有的情况,那么有关疾病爆发的数据就将继续存在不足。国家和卫生专业人员有时缺乏鉴别疾病的能力。有时,他们不清楚要报告哪些疾病,或要报告个别病例还是仅报告重大疫情;他们可能不确定该报告所有病例还是仅报告致死病例;而且,应该按照年度、月度还是每当发生令人担忧事件时才进行报告,也存在混乱。

好消息是,这些问题可以通过改善卫生专业人员和官员的教育来解决。坏消息是,目前在国际或国家层面并没有什么改善教育方面的努力。诸如世界卫生组织等实体应制定教育项目,解决这些问题,监察项目成效,并与相关的国家层面的举措进行协调。自下而上的努力也是有用的。例如,布拉德福德大学已开发了出色的工具,可用于对卫生专业人员就向《生物和毒素武器公约》报告数据等议题进行培训。要创造一个面对新兴病原体更加安全的世界,要求各个层级——从城市到国家政府,从区域组织到全球组织——都发挥自己的力量来改善疾病监测和报告系统。

Round 2

05/01/2014 - 11:41

非洲的卫生:腐败与主次不分

2001 年 4 月,非洲联盟成员国相聚于尼日利亚首都阿布贾,承诺截至 2015 年,每个国家将至少把政府支出的 15% 投入到公共卫生领域。实现这一目标的前景不佳。截至 2009 年,11 个非洲国家的政府卫生支出的比例实际反倒下降了。截至 2011 年,尽管在整个非洲大陆,用于卫生领域的政府支出比例有所增加(从 9% 增至 11%),但只有六个国家已实现 15% 的目标

许多非洲国家政府将公共卫生经费不足归咎于贫穷。但真正的罪魁祸首是腐败和主次不分——这导致卫生服务提供不到位,检测新兴与再出现病原体的监控系统无效,且疾病控制工作往往以失败告终。区域性非政府组织网络"南非艾滋病与权利联盟"(AIDS and Rights Alliance for Southern Africa)开展了一项活动,将人们的注意力导向非洲各国政府做出的支出选择。该联盟报告说,一些国家的政府并未向医疗卫生、教育和其他改善人民生活的服务提供充足资金,反而将高额资金用于无聊的花费。斯威士兰政府为国王买了辆 50 万美元的豪华轿车。乌干达花了 4800 万美元购入了一架总统私人专机。津巴布韦将 25 万美元用于总统 85 岁生日的豪华庆祝活动。塞内加尔花了 2700万美元建了一座比自由女神还高的铜像——阿布贾提议新建的城门将需要 3.95 亿美元。这些国家均未履行 2001 年作出的卫生领域支出承诺。

在大多数非洲国家,早期检测新兴病原体所需要的疾病监测活动在地方和国家层面的执行都有缺陷。例如,最近对尼日利亚卡杜纳州的疾病监测和应急措施进行的评估显示,该州 38% 的卫生设施对重点疾病并无标准的病例定义, 71% 没有电脑和打印机,81% 未对其收集到的数据进行任何分析。在非洲,糟糕的监控和数据管理意味着,疾病开始爆发后,可能常常得过几个月才会第一次上报到卫生当局。即使上报到卫生当局,低估事态的情况也可能很严重——流行病学调查发现的病例常常比监控系统所报告的病例多出很多。非洲联盟估计,腐败使非洲经济体每年损失约 1,500 亿美元。这些钱的一小部分就足以使非洲每个国家拥有一套有效的疾病监测系统和用以支持该系统的高质量实验室网络。

在第一轮文章中,Louise Bezuidenhout 和 Chandre Gould 谈到要让科学家作为防御新兴病原体的第一线,伦理道德教育是其中的一个关键因素——但腐败如此盛行,几乎没有让伦理道德存在或繁荣的机会。发展中国家必须分清轻重缓急,为卫生支出负责。如果每个国家能实践它们有能力做到的事物——加强疾病监测,改善实验室的支持,有效管理数据——那么在面对新兴和再出现的病原体时,世界将变得更为安全。

05/09/2014 - 08:30

为何问题得不到解决?

第一轮文章中,参加本次"圆桌讨论"的作者明确了几个必须解决的问题,解决这些问题才能让发展中国家更有效地检测及应对新兴及再出现疾病,或防止及检测恶意或意外释放的病原体。这三篇文章提出的观点很重要,但却已非疾病控制讨论中的新观点。

Oyewale Tomori 提出了各国卫生能力的几点缺陷,包括疾病监测系统不足以及实验室支持较差。他建议,各国"对疾病监测、预防和控制系统应有‘所有权’",并敦促各国政府共享信息和资源。Maria José Espona 则侧重于监测系统所提供数据的完整性,并认为卫生专业人士,特别是发展中国家的卫生专业人士,往往在产生精确数据的方面能力低下。她认为,教育是新兴病原体解决方案的重要组成部分。我们这些作者表示认同,并且在第一轮文章中论证了科学家伦理道德教育的改善至关重要。

但是,第一轮文章中提出的问题多年以来一直在国际卫生讨论中受到关注,特别是在《生物与有毒武器公约》(BTWC)与世界卫生组织(WHO)的讨论。Oyewale 和 Espona 提出的问题在更大程度上由《国际卫生条例 (2005)》应对,该条例是在 WHO 主持下各国协商达成的具有法律约束力的国际公约,明确要求各国"发展最低的核心公共卫生能力。"为了支持这一要求,世界卫生组织全球预警和应对部(Department of Global Capacities Alert and Response)致力于加强国家与国际疾病监测和应对能力。至于科学家的伦理道德教育和意识改善,过去八年来 BTWC已将这些问题定为防止生命科学恶意使用的关键。

国家能力、疾病监测和伦理道德教育的不足是众所周知的事情。那么,为什么这些问题得不到成功解决?可能的答案是,这些不足是全球卫生系统中更大问题的症状表现。正如 Tomori 在第二轮文章中所提出的,其中一个问题就是治理薄弱或腐败。另一个问题是,在区域、国家和国际层面,公共卫生议题的优先级相对较低。

但除此之外,尽管 BTWC 有潜力在卫生领域提供国际合作和卫生交流的框架,有效性却因其当前的惯性而大打折扣——这可以追溯到 2001 年建立条约核查机制的谈判崩溃。像其他裁军条约一样,BTWC 也容易受到更大范围的国际政治紧张局势的影响。今天,条约范围内的决策过程几乎不存在。

2011 年,在该条约第七次审查会议前,共同作者 Gould 与 Jeremy Littlewood 和 Gigi Kwik Gronvall提出,解决 BTWC 萎靡不振的一个方法可能是更积极地执行该条约第十条,鼓励各国分享知识和技术。除其他事项外,这种共享可以改善疾病检测和应对。Gould, Littlewood 与 Gronvall 建议,发达国家和发展中国家之间的知识和技术的交流,不应再被作为捐助国和不幸的受助国之间的互动——这条建议如今看来跟 2011 年时一样中肯。

事实上,当涉及疾病监测和应对时,发展中国家能够给与的,与其能从与更富裕国家交流中获得的一样多。但从目前的情形看来,发展中国家并不认为 BTWC 是提出顾虑与分享知识的有用渠道。这就导致了"先有鸡还是先有蛋"的问题,因为如果该条约要成为真正关系到新兴国家的科学家与民众——且在国际层面更加有效的渠道——那么发展中国家需要在程序中打上自己的印记。BTWC 中没有考虑到发展中国家所关切议题的讨论,会造成语言上和概念上的距离,并最终导致冷漠。必须克服这个问题,这样所有缔约方才能有效参与进来。

遗憾的是,世界上只有极少数民间社会沿用 BTWC 的程序。旨在改善公共卫生服务的国家活动家团体数量也同样不起眼。因此,该条约尽管可以提供一个强大工具来促进有关疾病控制的国际讨论,却还是有所欠缺——需要政治压力和明确的目标,来实现那些可以对抗疾病传播的改变。

05/16/2014 - 06:33

针对整个疾病周期制定计划

本次"圆桌讨论"进展到目前为止,作者们已提出了一些合理且大体正确的论点。但谈话焦点已然分散,每位作者都关注自己的经验或专业领域内的问题。这种"分散"正是全球卫生系统内问题的表现,其中,沟通与协调不足会侵扰新兴病原体的控制工作。卫生系统内的利益相关者通常不知道其他关键角色是谁,这些人的职责是什么,以及如何与他们一起合作。

为了解决这个问题,各国必须建立对抗病原体的系统方法。使相应工作系统化的一个方法,就是围绕着疾病演变的阶段来组织工作——也就是针对疫情爆发之前、爆发期间以及爆发之后的时期制定相应计划。

在疫情爆发之前,最重要的是评估预备(readiness)程度并预测疫情爆发时将会出现的需求。因此,官员必须收集有关过去及目前疫情的有效统计数据。设备和人员的需求必须明确,并且负责资源分配的人必须做出适当的决定。科学家、医生、护士、乃至政治家都必须接受疫情爆发时他们将需要的教育和培训;所有利益攸关方都必须包括在内。应急预案必须按照合理的疫情爆发情境来制定。最后,负责治疗疾病(医生、护士和行政人员)及负责研究疾病(研究实验室的科学家)的人士必须做好协同工作的准备,他们也必须得到必要的激励。把医疗界的文化从"需要知道"转变成"需要共享",是根本。

疫情爆发阶段是对准备阶段所制定步骤的考验。在爆发期间,官员必须再次收集有效的统计数据。他们必须决定如何分配应急资源,包括资金、设备、仪器、专业人士等等。政治决策者必须为疫情抗击工作提供支持。大众传媒必须尽自己的责任,为公众提供必要的信息。

疫情爆发后是一次学习的机会,一次判断爆发前所制定的计划与爆发期间计划的实施是否充分的机会。这个时候所做的评估——并不仅是对医疗卫生本身,也是对疫情应急中沟通与政治方面的工作——应该纳入下一次疫情爆发的应对计划当中。由此,一个新的周期就开始了。

这一切听起来相当直截了当,但病原体并不会只待在一个国家内,这就使一切都变得复杂了起来。区域和国际合作是必要的——但在一个国家内建立一套成功的应急方案就很困难,更遑论要在多个国家内做到这点的难度了。而这里,正是有能力协调各国工作的世界卫生组织发挥非常重要作用的地方。

在任何情况下,关键的是:应客观地制定疫情抗击工作的目标;应给与合理水平的投入来实现这些目标;并且负责执行有关计划的个人如果未能履行自己的职责,应对其追究责任。在抗击新兴病原体的斗争中,会失去很多,获得很多。要打赢这场仗,依赖于制定良好的计划,妥善实施计划,评估成功和失败,并将学到的东西应用于今后的计划中。

Round 3

05/23/2014 - 05:11

清醒。减轻。

只要一些国家推卸责任,另一些国家额外承担并不属于自己的责任,全球遏制新兴病原体的努力就将继续失败,病原体也将继续肆意妄行。必须对发达国家和发展中国家明确清晰且独特的职责,而且重要的是,每个国家必须要为履行其指定职责的过失负责。

第二轮文章中,Louise Bezuidenhout 和 Chandre Gould 讨论了 Maria José Espona 与我早前分别提到的对国家疾病监测与应急能力的担忧。Bezuidenhout 和 Gould 指出,关于国家能力的担忧"在很大程度上由《国际卫生条例(2005)》应对。"正如 Bezuidenhout和Gould 写道,这些条例要求各国"发展最低限度的核心公共卫生能力。"但在 2011 年,即该条例获得通过六年之后,世界卫生组织报告说,只有 32% 的非洲国家对该条例建立了立法方面的支持;只有 33% 建立了实施该条例必要的人力资源方面的能力。

同时,埃博拉疫情在几内亚的持续爆发显示了非洲疾病监测和报告长久以来的弱点。疫情第一例的爆发不晚于 2013 年 12 月,但几内亚直到 2014 年 3 月前都未通知世界卫生组织。与 19 年前刚果民主共和国(当时的扎伊尔)基奎特(Kikwit)市的埃博拉病毒爆发相比,此次并无任何改善。当时,从疫情爆发到通知卫生当局,时间间隔为三个月左右。在对病原体的快速反应这方面,非洲一直留在"慢车道"上。

是什么导致了这种迅速遏制新兴病原体的能力不足?除了我在第二轮文章中提及的腐败和未能优先考虑卫生问题外,许多发展中国家似乎在卫生和新兴病原体方面进入了一种依赖状态。同时,发达国家则有一种坚持对疾病监测过程的握有最高控制的倾向。有个例子应该能阐释我的观点。

1995 年基奎特市爆发埃博拉病毒期间,一队由世界卫生组织领导的国际研究团队着手帮助遏制疫情。抗疫结束的典礼上开展了一场关于如何发放来自全球各国(包括几个非洲国家)的疫情控制捐款的讨论。我当时提议用一部分钱来改善位于金沙萨的实验室,该实验室由法国政府开始兴建,但后来又遭废弃。改善该实验室将加强非洲科学家对疾病监测的支持能力,且可让他们能够自行处理危险的病原体。正如我解释过的那样,如果不改善实验室的支持能力,今后任何遭遇埃博拉疫情的非洲国家将不得不寻求外界帮助,而这将有损于当地科学家。在场的人中,无论来自发展中国家还是发达国家,无人严肃看待我的建议或预测。从那时起,非洲又经历了十几次埃博拉病毒爆发;受影响的国家包括加蓬、苏丹、乌干达,以及现在的几内亚。在不诉诸国际援助的情况下,非洲没有能力自行控制任何一次疫情的爆发。1995 年,非洲国家错过了一次"拥有"疾病监测过程的机会。发达国家错过了一次交出控制权的时机。

这并不是说非洲没有取得进展;然而,进展太慢,太脆弱。当非洲大陆已显示诸多成功时,这些成功通常建立在国际机构援助的基础上——而这些援助是有时限的。

非洲和其他发展中国家必须从其在卫生领域(包括疾病监测和预防)的依赖中清醒过来。非洲国家必须更为积极地发展《国际卫生条例》要求的核心能力——并且不能实现议定指标的国家应面临制裁。遗憾的是,《国际卫生条例》不允许制裁或其他问责措施。但是,举例来说,可以对来自某些疾病流行国家的人士进行旅行限制。但最重要的是,每个非洲国家必须投入资源以确保对新兴和再出现的病原体有适当程度的监测。同时,发达国家应降低其支配地位、减轻对全球疾病监测过程的控制。只有这样,发展中国家才能真正"拥有"这些过程。

06/02/2014 - 05:14

过程,而不仅仅是终点

在第二轮文章中,Maria José Espona 认为本次"圆桌讨论"已然焦点"分散"。她写道,各位作者大多在强调与自己的经验或专业领域相关的问题。并且她认为,本次"圆桌讨论"的"分散"是全球卫生系统内沟通和协调不足的表现。在第三轮文章中,Oyewale Tomori 对非洲国家未能负起有效疾病监测和应对措施的责任,表达了深深的无奈。他将非洲国家依靠于国际援助,作为"麻木依赖"的证据。

Espona 与 Tomori以各自不同的方式,强调了全球卫生系统的关键需求,即需要变得更加整合、更能承担责任和反应更加迅速。但他们所描述的愿景代表一个终点。在能够到达终点前,有必要认识及更好地了解的一切(除了 Tomori 和 Espona 已经提出的)阻碍进步的多重因素。其中有几个因素或者牵涉信息不足——"什么有用","什么没用",以及"为什么"——或者牵涉医疗卫生与科学工作者在大力倡导变革方面的失败。

在许多情况下,人们对有关发展中国家卫生系统建立和管理的重要问题了解甚少。这些系统背后的广泛因素——历史、社会、经济、道德——很少被国内的研究人员大范围记录或调查。因此,虽然找到某一国家卫生系统的问题很容易,但却很难知道这些问题应归咎何处或如何补救。而且,对当地情况(以及其背后因素)的了解不足往往导致"捐助"国提出或施行的解决方案并不适合当地具体情况或并不能针对当地问题对症下药。

反之,缺乏特定国家卫生系统的深度数据也会导致对"什么有用"——以及"为什么"——的忽视。并非所有发展中国家都面临相同的风险和能力限制,或表现出相同的系统性失灵问题。例如,南非和肯尼亚的卫生系统就与刚果和几内亚民主共和国的差别很大。前两个国家的疾病监测系统有各自的缺点,但其检测和应对疾病暴发的能力远远比经历了长期冲突的国家更为强大。因此,缺乏有关为什么一些举措有用的讨论,就使成功策略从一个环境转用到另一个环境中变得很难,降低了借鉴成功经验的潜力。

造成这些信息差距的一个重要方面是,发展中国家的卫生从业者往往在国际政策论坛中比较沉默,没有存在感。由于这些从业者负责提供日常卫生服务,他们是提出见解和应对措施的理想人选。他们不提供见解和应对措施,或他们的建议未被听到时,外人往往会施行不能解决根本问题、或不被政策制定者和医疗从业人员接受的解决方案。因此,当务之急是发展中国家的科学家在会议和协作时,坚持自己的需求,解释自己的现实情况——他们应更积极地倡导变革。一个相关的阻碍进步的绊脚石是,科学界的许多人都不愿意说出——或积极参与——应对治理不力和阻碍疾病控制工作的系统性问题。判断为什么存在这种不愿强力推动积极变化的情况,是相当关键的。

同样,有地位来倡导变革的国家和国际专业协会可利用其地位发挥更好的效果,对各国政府和捐助组织施加压力,使其听取科学家和卫生专业人士的建议。如果协会施加这样的压力,关键的问题就可能被提到国家或国际议程上。例如,这些问题可能包括实施改善生物风险管理时,实验室的核心资金尚不可用(许多国家都是如此)。要更清楚地了解卫生政策和卫生实践之间的失谐,就有必要来讨论这些问题。

最终,让世界在面对新兴病原体时变得更安全需要多重方法,包括改进生物伦理道德教育(正如我们这些作者在第一轮文章中所讨论的)和加强发展中国家之间的合作(正如我们在第二轮文章中所讨论的)。也需要国家、区域和国际各级的卫生从业者采取更有力的行动来实现系统性变革。

06/04/2014 - 05:45

聚焦南美

取决于你是谁、住在哪,与新兴病原体的斗争可以非常不同的形式出现。在本次"圆桌讨论"中,非洲控制新兴病原体的努力得到了很多关注,而我自己的地区南美洲得到的关注较少。所以我想在最后一篇文章中谈谈南美洲的情况。

从新兴病原体的角度来看,南美洲和非洲之间的主要区别在于,当西班牙和葡萄牙在 16 世纪开始征服南美洲时,他们与当地居民进行了很大程度的融合。他们不仅仅走遍了沿岸地区,还到达了大部分内陆地区。他们实行了自己的宗教和法律制度;建立了新的人口中心。这也意味着,他们带来了危及土著人口的新疾病。但欧洲人与当地人口的通婚也带来了对许多病原体的免疫力。

如今在南美洲,人们由于想要工作、学习或出于家庭考虑而迁移,不同人口间继续高速融合。南美洲人从一处换到另一处时,通常不会携带自己的病例——但却会携带病原体或沿途遇到新的病媒介。他们在新地方安顿下来后,通常会在自己的医疗卫生或食物准备等方面表现出从老家带来的行为习惯。病原体能在这种条件下迅速发展,登革热和黄热病等疾病在一系列南美洲国家都很流行。同时,南美人口的流动性使得开展疾病监测、确定疾病的流行状况或协调各国间政策变得非常复杂。

不过,南美洲的卫生系统还是有许多优势的。优势包括训练有素的医生和科学家以及良好的基础设施,如高品质的实验室和传染病医院。 (遗憾的是,这些资源往往集中在大城市; 小城镇和农村地区的医疗资源相对而言比较欠缺。)南美洲的优势也包括区域性组织,如南美洲国家联盟(Unasur),该组织提供了讨论医疗卫生挑战与制定对策的平台。优势还包括一段共同的区域历史和一套共同的价值观,这些因素使得跨国界的合作变得相对容易。

尽管如此,在遏制新兴病原体方面,南美能做得比现在更好。然而,该地区持续跟亟待解决的问题(如贫困和社会不平等)做斗争,政府对公共卫生投入的重视和资源都不够。从长远来看,南美洲需要的是一套通用、系统的方法来对抗新兴病原体。南美洲的卫生系统的一些元素运作得很好,但各个部分之间的协作并未达到最优。

世界上每个地区都是独一无二的, 每一套卫生系统也是独一无二的。如今,随着城市化和国际旅游增加等向对抗新兴病原体提出了新的挑战,了解每个区域的过去和现在是至关重要的。医疗卫生的未来仰仗于此。